‘Grote chirurgen, grote sneeën’

Het Bataafsch Genootschap onderscheidde Prof. Sir Alfred Cuschieri op 5 oktober voor de ontwikkeling van kijkoperaties. Zijn werk betekende een cultuuromslag in de chirurgie.

U bent een van de pioniers van de minimaal invasieve chirurgie, maar u houdt niet van dat woord. Hoe dat zo?

“Omdat invasie iets absoluuts is. Hitler viel Polen niet een beetje binnen. Bovendien verklaart ‘minimaal invasieve chirurgie’ niet het karakter van de ingreep. Het gaat erom de traumatische schade aan de patiënt te beperken door zo klein mogelijk te snijden. De correcte term zou dan ook minimale toegang chirurgie moeten zijn, of sleutelgatchirurgie.”

 

Waar haalde u het idee en de inspiratie vandaan om de techniek te ontwikkelen?

“Toen ik als assistent begon dacht men nog heel anders. Wij kregen te horen: grote chirurgen, grote sneeën. Ik heb dat altijd betwijfeld. Want de patiënten leden er onder. Na de operatie leek het alsof ze onder de bus hadden gelegen. Dat was eind jaren vijftig. En ik dacht: er moet toch een manier zijn om het trauma te verminderen. Een vriend vertelde me toen van een Duitse endoscoop, gebaseerd overigens op een het idee van een Engelse opticus die Hopkins heette. Hopkins nam zijn vinding mee naar een kleine Duitse firma van Karl Storz die onmiddellijk het belang ervan inzag. Storz kwam tot overeenstemming met Hopkins en is uitgegroeid tot een multinationaal concern. Mijn vriend vertelde dat Storz en Hopkins een voordracht zouden geven voor de Royal Society. Ik ging erheen en stelde mezelf voor. Tot die tijd waren de endoscopen niet erg best, maar opeens kon ik in de patiënt kijken.”

 

Maar het bleef niet bij kijken. Hoe kwamen toen de ingrepen tot stand?

“Dat kwam als vanzelf. Voor mij was de Hopkins endoscoop het antwoord. Oorspronkelijk keek alleen de chirurg door een oculair, dus niemand had een idee van wat je deed. Het duurde vijf jaar totdat Storz een aftakking maakte waardoor de assistent kon meekijken. In die tijd had je geen camera’s, je opereerde direct onder de endoscoop. Zo ging dat in de jaren zestig. Toen kwam (Willard) Boyle met de CCD-camera (uitvinding met George Smith in 1969, red) en daarna werd het allemaal veel gemakkelijker. We hadden eenvoudige instrumenten die nog erg leken op het standaard instrumentarium, maar dan langer. Maar het opereren zelf was een stuk lastiger omdat de bewegingsvrijheid beperkt was. Dat vergt extra training. Maar in de beginjaren keken chirurgen naar een video en zeiden: dat kan ik ook. Dat heeft veel ellende veroorzaakt bij patiënten. Er zijn ook doden door gevallen. Naar aanleiding daarvan ben ik met ondermeer Jenny Dankelman (hoogleraar biomechanical engineering bij 3mE, red.) trainingen gaan ontwikkelen. Daar komt nog bij dat je opereert vanaf een beeld, niet van de werkelijkheid. En dat kan problemen opleveren met de oriëntatie. Psychologisch onderzoek heeft aangetoond dat een chirurg bij een sleutelgatoperatie heel anders denkt dan bij een open ingreep. Dat is te zien in functionele MRI beelden van het brein tijdens de operatie. Die laten zien dat de informatieverwerking anders verloopt.”

Ik neem aan dat u als jong chirurg die iets nieuws wilde proberen toch ook tegen weerstanden bent aangelopen.

“Mijn baas vond het geen chirurgie en zei dat ik ermee op moest houden op straffe van ontslag uit het ziekenhuis.”

Wat deed u toen?

 

“Ik vroeg een sabatical aan en ik ging aan het werk bij de Oostenrijkse chirurg Wittmoser die soortgelijke technieken ontwikkeld had voor operaties aan het zenuwstelsel. Hij was een genie. Ik heb een jaar bij hem gewerkt in Düsseldorf waar hij operaties deed aan zenuwbanen in de borstkas. Hij was trouwens ook ingenieur die zijn eigen instrumenten ontwierp en maakte.”

Dus u kwam nog enthousiaster terug dan u al was.

“Ja, en toen ik in 1972 terugkwam was mijn vorige baas met pensioen. Robert Shields had zijn plaats ingenomen en hij zag een grote toekomst voor de sleutelgatchirurgie. Er kwamen onderzoeksbeurzen van de Medical Research Council met ondersteuning van de baas. Ik kon het eerste team oprichten waarin technici en chirurgen samenwerkten.”

Vertelt u daar eens wat meer over. Hoe bracht u die twee heel verschillende werelden bij elkaar?

“Ik vond dat niet zo moeilijk. Ik gebruik niet de term interdisciplinair, maar interface. Ik begon dus met een team van interface onderzoekers die buiten hun disciplines traden. Ik besefte dat er chirurgen en dokters bij hoorden, maar ook psychologen, instrumentmakers, ontwerpers en optici. Toevallig waren er in die tijd veel mensen die net hun promotieonderzoek hadden afgerond, en die vonden dit wel een spannend gebied. Het kostte me dus weinig moeite om een team samen te stellen uit werktuigbouwkundigen, elektrotechnici, psychologen enzovoorts. Twintig in totaal. En die zijn sinds 1972 bij me gebleven, ook toen ik naar Schotland verhuisde. Sommigen zijn nu met pensioen.”

Dat is een opmerkelijk team. Maar hoe zorgt u voor overdracht naar de jonge generatie?

“Ik geloof niet in pensioen. Ik denk dat mensen met pensioen gaan als ze niets meer te bieden hebben. Daar heb ik niets tegen. Maar als mensen met veel plezier in een groep gewerkt hebben en het gevoel krijgen dat ze met pensioen willen, dan voelen ze zich verplicht om voor een goede opvolger te zorgen. Ik hoef me daar niet om te bekommeren. Dat is een deel van de groepsethiek geworden. In het team leert een werktuigbouwkundige over chirurgie, de chirurg leert over werktuigbouw en elektronica. Iedereen blijft leren, en misschien is het team daarom wel zo succesvol.”

Ik las ook over het Institute Medical Science and Technology (IMSaT). Wat is dat?

“Dat loopt nu zes jaar, en het is gebaseerd op hetzelfde idee van interface tussen de disciplines. Naast mijn groep zijn er vier andere groepen in het instituut. Iedere groep bestaat uit de juiste mix van disciplines die als een team werken. Zo werkt het team van professor Melzer aan interventies onder geleide van MRI. Dat valt onder beeldgeleide behandelingen van bijvoorbeeld tumoren. Hij heeft een grote onderzoeksgroep bestaand uit dokters, ingenieurs, wetenschappers, biologen enzovoort.”

Heeft ieder van die groepen heeft hun eigen specialisme?

“Ja. Behalve het MRI team zijn er onderzoeksgroepen op het gebied van ultrasound, nanobiologie, fotonica en chirurgische technologie.”

Heeft het IMSaT een eigen gebouw of is het een samenwerking van verschillende instituten?

“Het is een fysiek instituut dat een voorstel was van de universiteiten van Dundee en St. Andrews. Dat voorstel viel in goede aarde bij de Schotse overheid die veel geld heeft geïnvesteerd in dit instituut van interface wetenschap.”

Hoeveel mensen werken er?

“Iedere groep heeft vaste staf en promovendi. Ik schat dat er in totaal zo’n 180 mensen werken in vijf onderzoeksgroepen. Die van Melzer is waarschijnlijk de grootste. Ik heb vijfentwintig man (in de chirurgische technologie, red.). De ultrasone groep van professor Cochran heeft ongeveer dertig mensen in dienst. De nanobiologie groep is in feite de grootste met 50 tot 60 mensen. Nanobiologie is een nieuwe terrein.”

De Schotse overheid heeft dus flink geïnvesteerd, waarschijnlijk met de bedoeling een leidende positie te veroveren.

“Het is uitdrukkelijk de bedoeling de volgende generatie instrumenten voor toekomstige behandeling te ontwikkelen.”

Ik wilde u vragen of het instituut een voorbeeld voor andere landen is, maar gezien de investering betwijfel ik de haalbaarheid ervan.

“We worden ook ondersteund door Europese fondsen. Het IMSaT is op weg een centre of excellence te worden en dat schenkt me voldoening.”

U kunt terugkijken op veertig jaar ontwikkeling. Ik lees dat 60 procent van de operaties nu via sleutelgat technologie plaatsvindt. Ik neem aan dat u tevreden bent.

“Ik ben erg blij dat ik in staat geweest ben om in mijn werk een droom te verwerkelijken. Om een patiënt een dag na een zware operatie vrijwel zonder pijn op de been te zien, daar wordt ik erg blij van. Veel meer dan status of erkenning. Niet dat ik er een hekel aan heb prijzen te ontvangen, begrijp me niet verkeerd. Maar als ik het vergelijk met de tijd van mijn training, toen patiënten dagenlang te lijden hadden van hun wonden …  dat was vreselijk. En het spaart nog geld ook, want patiënten kunnen tegenwoordig na een paar dagen al naar huis. Dat ik met anderen erbij betrokken ben geweest de techniek zover te brengen, dat is eigenlijk waar het mij om gaat.”

Wat me wel heeft verbaast is dat u in 1999 schreef dat merendeel van de operatiekamers ongeschikt zijn voor sleutelgatchirurgie. Is dat niet verontrustend vanwege de risico’s voor de patiënt?

“Ziekenhuizen zijn erg duur. En nieuwe ziekenhuizen hebben wel een of meer operatiekamers die geschikt zijn voor minimal access surgery. Daar zie je geen leidingen meer over de vloer lopen. Maar het overgrote deel van de OK’s in Europa zijn oud; die moet je aanpassen. Je kunt niet alle installatiewerk vervangen, maar het is wel te verbeteren. Dan verdwijnen de kabels van de vloer en het geheel wordt veiliger. We doen daar ook onderzoek aan. Maar het is waar, alleen ziekenhuizen van de laatste tien jaar zijn er echt geschikt voor. En dat zal zo’n 10 procent van het totaal zijn.”

Er is dus grote vraag te verwachten naar de aanpassing van bestaande OK’s?

“Oh, absoluut en het is hard nodig. Ook denk ik dat er onderzoek zou moeten komen naar hoe je zo’n aanpassing het best kunt doen. Mijn groep werkt daar ook aan.”

U bent naar Rotterdam gekomen om de Steven Hoogendijk onderscheiding in ontvangst te nemen van het Bataafsch Genootschap. Wat betekent dat voor u?

“Hoogendijk was een klokkenmaker, dat heb ik opgezocht. De prijs is belangrijk voor mij, voor de universiteit en voor mijn groep. En ook voor mijn familie en mij persoonlijk. Omdat het een erkenning is van een internationale collega’s, en dat stemt me trots. Vergis u niet.”

Mijn felicitaties en ik wens u een mooie dag bij de uitreiking.

 

Wie is Alfred Cuschieri?

Professor Sir Alfred Cuschieri is een van de pioniers van de minimaal invasieve chirurgie of kijkoperaties. Hij werd in 1938 in Malta geboren en studeerde daar in 1961 cum laude af in medicijnen. Hij begon in 1963 als chirurg in opleiding aan het universiteitsziekenhuis in Liverpool. Later (1976) vertrok hij naar de universiteit in Dundee (Schotland). Hij heeft verder deeltijd- en erebetrekkingen aan ondermeer de universiteiten van Pisa, St. Andrews en het Imperial College in Londen. Cuschieri schreef 29 boeken waarvan drie in de afgelopen vier jaar. Cuschieri is een van de initiatiefnemers van het Institute for Medical Science and Technology (IMSaT) waar sinds 2008 vijf multidisciplinaire groepen onderzoek doen naar nieuwe instrumenten en technieken voor kijkoperaties. Schotland heeft de ambitie om hiermee in de wereldtop van het biomechanisch ontwerpen mee te draaien.